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	Marca *   (Ej. Suzuki) Modelo *   (Ej. GSF 600) Motor   (Ej. 600cc) Versión   (Ej. Bandit Naked) Potencia   (Ej. 78cv) Año 1ª matriculación   (Ej. Mayo 2003) Año de compra   (Ej. Mayo 2003) Garaje Escoja una opción.. en vía pública garaje colectivo garaje individual   (Ej. vía pública) Uso Escoja una opción.. Sólo para ocio (fines de semana, vacaciones) Particular cotidiana (ir al trabajo, ocio, colegio) Labores profesionales de manera ocasional Labores profesionales   (Ej. sólo ocio) Circulación Escoja una opción.. por la carretera por el campo por ciudad   (Ej. por ciudad) Kms. anuales Escoja una opción.. menos de 5.000 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000 o mas   (Ej. 20.000 kms) CP Circulación *   (Ej. 15700)   Nombre *   (Ej. José) Apellidos *   (Ej. García López) DNI/NIF *   (Ej. 52544311N) Fecha de Nacimiento *   (Ej. 5 - Abril - 1970) Email *   (Ej. mimail@mail.es) Teléfono de contacto   (Ej. 666555444) Sexo Escoja una opción.. hombre mujer   (Ej. mujer) Estado Civil Escoja una opción.. soltero/a casado/a pareja de hecho divorciado/a viudo/a   (Ej. soltero) Profesión   (Ej. administrativo, operario...) Provincia   (Ej. La Coruña) Población   (Ej. Santiago de Compostela) Código Postal   (Ej. 15700) Dirección   (Ej. C/Blanco Nº5 3ºdcha)   A continuación, indique el carnet de mayor categoría que tenga para conducir motos. Las compañías nos indican que, por ejemplo, tiene más categoría el A que el A1, más el A1 que el B, más la licencia para ciclomotor que el carnet B de coches. Tipo de carnet * Escoja una opción.. A (motos cualquier cilindrada) A1 (motos hasta 125 cc) Licencia ciclomotor B (para coche, motos hasta 125cc y ciclomotores)   (Ej. Carnet A1) Fecha carnet *   (Ej. 8 - Noviembre - 1990) Compañía actual * Número de póliza *   5 últimos dígitos de su póliza de seguros actual. Puede ser de un seguro que tenga de su moto, o bien, de otro seguro que tenga de coche. ¿Cuándo vence su seguro actual?   (Ej. Marzo 2004) % de bonificación que posee. Escoja una opción.. no la conozco nunca he estado asegurado 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65%   (Ej. 40%) Años que lleva en su compañía actual. Escoja una opción.. nunca he estado asegurado uno dos tres cuatro cinco más de cinco   (Ej. cuatro) ¿Ha tenido un siniestro en el último año? Escoja una opción.. ninguno uno dos tres cuatro cinco más de cinco   (Ej. ninguno) Si se trata de una moto de nueva adquisición: ¿ha tenido alguna moto asegurada en los últimos seis meses? Escoja una opción.. no si   (Ej. si) Si se trata de una moto que ya tiene: ¿ha tenido la moto seguro en los dos últimos meses? Escoja una opción.. no si   (Ej. si) Indique cualquier comentario que estime de interés.   Campos marcados con * son obligatorios

NOTA:

Para acceder a la petición de presupuesto de un seguro deberá proporcionar los datos que se indican. Mediante la cumplimentación del presente formulario, para su reenvío AUTOMÁTICO a nuestras compañías colaboradoras, al objeto de que pueda usted recibir una oferta, y para su tratamiento y uso con finalidad comercial.